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Zeit zum Anpacken: Der Kodier-Anreiz muss weg

07.09.2017

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland stehen im direkten Wettbewerb zueinander. Ein komplizierter Mechanismus, genannt Morbi-RSA, ist für die Verteilung der Beitragsgelder aus dem Gesundheitsfonds verantwortlich und soll theoretisch für faire Wettbewerbsbedingungen sorgen. Doch praktisch lohnt es sich für die Kassen mittlerweile mehr, das System zu beeinflussen statt die Versorgung zu verbessern. Dieser Fehlanreiz führt zu einer Unwucht, die die Existenz einiger Krankenkassen bedroht.

Wenn eine Krankenkasse besonders kranke Versicherte hat, soll das kein finanzieller Nachteil sein. Deshalb wurde der Risikostrukturausgleich im Jahr 2009 um die direkte Morbiditätsorientierung, also die Berücksichtigung der Krankheitslast, erweitert.

Hierüber gab es eine kontroverse wissenschaftliche und politische Debatte. Die Politik wollte, entgegen dem Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirats des Bundesversicherungsamtes (BVA), dass Ausgleichszahlungen zwischen den Kassen vor allem für leichte, weit verbreitete Erkrankungen geleistet werden. Diese sind zwar häufig, verursachen aber im Einzelfall meist weniger Kosten als seltene und aufwändig zu behandelnde Krankheiten. Trotzdem sind erstere im Morbi-RSA stärker vertreten. Damit wurde der Grundstein für eine substanzielle Wettbewerbsverzerrung gelegt: Die Krankheitsauswahl mit vielen leichteren Krankheiten hat das RSA-System beeinflussbar gemacht.

Wieviel Geld die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, hängt maßgeblich davon ab, welche Diagnose der behandelnde Arzt stellt und dokumentiert („kodiert“). Für die Krankenkassen schafft das den Anreiz, auf die Dokumentation der Ärzte Einfluss zu nehmen. Wenn ihre Versicherten im Vergleich zu denen anderer Krankenkassen mehr Diagnosen erhalten, die im Morbi-RSA besonders berücksichtigt werden, ergeben sich daraus finanzielle Vorteile.

Wer nicht mitspielt, wird bestraft

Krankenkassen, die sich diesem Kodier-Wettbewerb um Diagnosen nicht intensiv widmen, erhalten weniger Geld, als sie für die Versorgung ihrer Versicherten benötigen. In der Folge müssen sie ihre Beiträge deutlich anheben und haben Nachteile im Wettbewerb. Damit hat der Morbi-RSA das Gegenteil seines vorgesehenen Zwecks erreicht. Der Wettbewerb findet nicht um die beste Versorgungsqualität statt, sondern um die beste Kodierung von Krankheiten.

Die TK hat von Beginn an auf diese Probleme hingewiesen und ist zuletzt auch nicht davor zurückgeschreckt, das Wetteifern um die Kodierung öffentlich und kritisch zu hinterfragen. Aus unserer Sicht wird diese Praxis perspektivisch für immer mehr Krankenkassen ein Kampf um die Existenz, auch wenn sie gute Versorgungsangebote haben und bei den Verwaltungskosten deutlich besser dastehen als manche andere.

Neues Gesetz als richtiger Schritt

Deshalb begrüßen wir ausdrücklich, dass der Gesetzgeber diese Schieflage erkannt und reagiert hat. Das Heil- und Hilfsmittelversorgungsstärkungsgesetz (HHVG) ist dabei der erste Schritt in die richtige Richtung. Es beinhaltet unter anderem:

  • das Verbot von Verträgen, die ausschließlich bestimmte Diagnosen finanziell belohnen und
  • das Verbot von Diagnoseberatungen durch die Krankenkassen.

So wichtig dieser Weg ist, das Gesetz beschäftigt sich leider nur mit den Symptomen. Die eigentliche Ursache für Wettbewerbsverzerrungen – der Kodier-Anreiz – besteht weiterhin. Wir erwarten deshalb, dass der Wissenschaftliche Beirat wirkungsvolle Vorschläge macht, damit der Gesetzgeber dieses Kernproblem in der neuen Legislaturperiode angehen kann. Denn solange die RSA-Zuwendungen über Kodier-Aktivitäten maßgeblich beeinflusst werden können, laufen andere Reformen des RSA ins Leere. Sie können durch größere Investitionen in die Kodier-Maßnahmen ausgehebelt werden. An der bestehenden Wettbewerbsverzerrung ändert sich so gar nichts. Die neue Regierung hat hier für die Versicherten eine wichtige Aufgabe vor sich.

 


Weiterlesen:

Darum braucht der Morbi-RSA dringend eine Reform: Interview mit Morbi-RSA-Expertin Frau Dr. Barbara Bertele.

Fairen Wettbewerb ermöglichen: Die gesundheitspolitischen Forderungen der TK für die 19. Legislaturperiode zum Thema Morbi-RSA.

Reform des Risikostrukturausgleichs: Gastbeitrag von TK-Chef Dr. Jens Baas und TK-Politikchef Prof. Dr. Volker Möws.

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