Künstliche Intelligenz lässt uns große Datenmengen schneller verstehen und sinnvoll nutzen. Sie hilft in der täglichen Arbeit vor allem dabei, Prozesse zu vereinfachen. Und das bedeutet auch: Sie verbessert den Service für Versicherte. Zwei Beispiele zeigen, wie das konkret funktioniert: der Kommunikationsassistent und die KI-gestützte Prüfung von auffälligen Krankenhausrechnungen.
Unterstützung durch KI im Kundenservice
Mit bundesweit mehr als 170 Kundenberatungszentren berät die TK ihre über zwölf Millionen Versicherten tagtäglich über verschiedene Kanäle – beispielsweise vor Ort im persönlichen Gespräch, per Chat, per E-Mail oder am Telefon. Um Anfragen von Versicherten möglichst zielgerichtet zu beantworten, hat die TK einen eigenen Kommunikationsassistenten entwickelt, der mit Künstlicher Intelligenz arbeitet.
Der Assistent wird bereits in allen Kundenberatungszentren eingesetzt und unterstützt so mehr als 1.800 Mitarbeitende. Er kommt vor allem bei der Bearbeitung von E-Mails oder Online-Anfragen zum Einsatz. Mitarbeitende in den Beratungszentren können eine Frage – etwa eine Rückfrage eines Versicherten zu einer bestimmten Leistungsübernahme – schriftlich in den Kommunikationsassistenten eingeben. Der Assistent erkennt das Thema, durchsucht relevante TK-Quellen und erstellt innerhalb weniger Sekunden einen abgestimmten und individuellen Textvorschlag mit passenden Quellenangaben – so kann der Vorschlag fachlich nachvollzogen und im Detail geprüft werden. Der Text ist dabei so formuliert, dass er sofort als Antwort auf die jeweilige Kundenanfrage verwendet werden kann. Ob und in welcher Form der Vorschlag übernommen wird, entscheiden die Mitarbeitenden stets selbst.
Für KI-Nutzung werden ausschließlich anonymisierte Informationen verwendet
„Als Basis nutzt der Assistent große Sprachmodelle, die im Hintergrund Informationen aus verschiedenen TK-Quellen analysieren“, erklärt Marcel Jahnke, der zum Entwicklerteam des Kommunikationsassistenten gehört. „Die daraus generierten Texte entsprechen unseren Standards in der Kundenansprache und sind so formuliert, dass sie direkt weiterverwendet werden können. Ein integriertes Feedback-System sorgt außerdem dafür, dass die Anwendung kontinuierlich verbessert wird.“
Der Kommunikationsassistent ist besonders hilfreich bei anspruchsvollen Kundenanliegen, bei denen viele fachliche Details zu beachten sind. Für die Nutzung werden dabei ausschließlich anonymisierte Informationen verwendet; personenbezogene Sozial- oder Gesundheitsdaten sind hingegen ausgeschlossen. Auch am Telefon kann der Assistent die Mitarbeitenden in den Kundenberatungszentren unterstützen, passende Artikel oder Informationen zu einem Thema schneller zu finden. Darüber hinaus dient er als Lernhilfe, beispielsweise für neue Mitarbeitende oder beim Selbststudium.
„Unser Ziel ist es, dass Versicherte die Antwort auf ihr Anliegen möglichst schnell und verständlich erhalten. KI ersetzt aber keine persönliche Beratung. Unsere Erfahrung, unser Einfühlungsvermögen und unsere persönliche Ansprache spielen weiterhin eine wichtige Rolle “, sagt Melanie Kästner, die die Anwendung gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen aus dem Kundenservice mitentwickelt hat.
KI in der Krankenhausabrechnung: effizient priorisieren
Krankenhausbehandlungen sind der größte Ausgabenblock der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Jahr 2024 entfielen darauf rund 102 Milliarden Euro – etwa ein Drittel der gesamten GKV-Ausgaben. Entsprechend sorgfältig werden Krankenhausrechnungen geprüft. Die Krankenkassen müssen sicherstellen, dass nur medizinisch notwendige und korrekt dokumentierte Leistungen abgerechnet werden.
Bei der TK betrifft das jährlich rund 1,8 Millionen vollstationäre Fälle mit einem Volumen von rund elf Milliarden Euro. Der Großteil der Rechnungen wird automatisiert geprüft und bezahlt. In bestimmten Fällen erfolgt jedoch eine vertiefte manuelle Prüfung – etwa bei Auffälligkeiten, die eine Weiterleitung an den Medizinischen Dienst (MD) erforderlich machen könnten. Der MD unterstützt die Krankenkassen als unabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst bei der Bewertung solcher Fälle.
Seit einer Gesetzesreform im Jahr 2020 dürfen Krankenkassen nur eine begrenzte Zahl von Fällen an den MD übergeben. Um diese Kontingente optimal zu nutzen, unterstützt eine KI die TK-Mitarbeitenden dabei, die auffälligen Fälle gezielt zu priorisieren. Auf Basis klar definierter Kriterien ermittelt die KI das mögliche Potenzial einer Überprüfung der Einzelrechnung durch den MD. Da die Mitarbeitenden von der KI unterstützt werden, müssen sie die Vielzahl an Rechnungen nicht manuell priorisieren. Dadurch lässt sich viel Zeit sparen. Sind die Mitarbeitenden im Einzelfall mit der Erwartung der KI nicht einverstanden, können sie die KI überstimmen.
„Künstliche Intelligenz hilft uns, die Vielzahl der für die MD-Prüfung ausgewählten Rechnungen gezielt zu sortieren und die Fälle mit dem höchsten Prüfpotenzial zu identifizieren“, ergänzt Björn Menke, Data Scientist und einer der Entwickler der Anwendung. „So können wir unsere begrenzten MD-Kontingente besonders wirkungsvoll einsetzen.“
