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Der Weg zum neuen Morbi-RSA

02.08.2018

Je kränker der Versicherte, desto mehr Geld bekommt seine Kasse. Das regelt der Morbi-RSA. Das Problem: Kassen können auf ärztliche Diagnosen Einfluss nehmen und sich so Vorteile gegenüber anderen verschaffen. Die Vorbereitungen für die kommende Reform deuten an: Es könnte noch schlimmer werden.

Die Ziele hat der Koalitionsvertrag gesetzt: Manipulationssicherheit und fairer Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dafür seien Gutachten des wissenschaftlichen Beirats im Bundesversicherungsamt (BVA) zu beachten.

Dann ging alles ganz schnell – der Entwurf für das Versichertenentlastungsgesetz (VEG) lag bereits wenige Wochen nach Koalitionsbildung vor. Damit will Bundesgesundheitsminister Jens Spahn unter anderem die Rücklagen der Kassen abschmelzen. Bereits Anfang 2020 soll es in Kraft treten. Daran ist jedoch eine Bedingung geknüpft: Es muss zwingend, innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums, eine weitere große Baustelle beseitigt werden – die Reform des sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA).

Kernproblem: Fokus auf Kodierung statt besserer Versorgung

Wieviel Geld die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, hängt maßgeblich davon ab, welche Diagnose der behandelnde Arzt stellt und dokumentiert („kodiert“). Das regelt der Morbi-RSA. Wird beispielsweise aus einer Verdachtsdiagnose eine bestätigte Diagnose, löst dies eine entsprechende Zuweisung aus. Das Problem: Bei einer Vielzahl ambulanter Diagnosen haben Ärzte erhebliche Spielräume bei deren Kodierung, insbesondere bei leichten Erkrankungen.

Finanzausgleich:
Diagnosestellung beeinflusst Höhe der Zuweisungen

Für jeden Versicherten bekommen die Kassen eine Basispauschale. Wird eine Krankheit diagnostiziert, gibt es einen Zuschlag. Die Höhe des Zuschlags hängt davon ab, welche Diagnose der Arzt dokumentiert.

Frau, 20 Jahre

Mann, 50 Jahre

Chronischer Schmerz ohne Dauermedikation

Chronischer Schmerz mit Dauermedikation
Depressive Episode, unspezifisch

Leichte depressive Episode

 

Unkritische Berücksichtigung ambulanter Diagnosen ein großer Fehler

Wie die Zuweisungen ausgelöst werden, war von Beginn an umstritten. Heute ist klar: Die unkritische Berücksichtigung ambulanter Diagnosen für die 80 ausgewählten Krankheiten im Morbi-RSA ist entscheidende Ursache für die ungleiche Verteilung der Zuweisungen. Denn: Das aktuelle System schafft für die Krankenkassen den Anreiz, auf die Dokumentation der Ärzte Einfluss zu nehmen. Im Kern geht es für die einzelne Krankenkasse darum, dass für ihre Versicherten relativ mehr RSA-relevante Diagnosen dokumentiert werden als für die Versicherten anderer Krankenkassen.

Erfolgreich in diesem Kodierwettbewerb sind insbesondere Krankenkassen mit regionaler Marktmacht, die unter einer Länderaufsicht stehen. Sie haben deutlich mehr Möglichkeiten, die Kodierung zu beeinflussen. Dies ist auch ökonomisch effektiver, als sich für eine hochwertige und wirtschaftliche Versorgung einzusetzen.
Mit der Logik des Morbi-RSA wurde das System beeinflussbar gemacht. Sie legte den Grundstein für die Wettbewerbsverzerrungen und unterschiedlich hohen Rücklagen der Krankenkassen.

Gutachter empfehlen „Weiter so“ – und gehen sogar noch weiter

Die Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats liegen nun vor. Allerdings stellen die Gutachter das fehlerhafte Grundsystem nicht infrage. Mehr noch: Der Kodieranreiz soll sogar weiter ausgebaut werden!

Hintergrund ist der zentrale Vorschlag eines Sondergutachtens vom November 2017 – dieses schlägt ein Vollmodell vor. Das bedeutet: Alle Krankheiten wären damit für den Kodierwettbewerb der Krankenkassen lukrativ (auch wenn die Zuschläge für einzelne Diagnosen sinken). Dies würde den Kodierwettbewerb nicht beenden, sondern lediglich zu einer neuen Prioritätensetzung führen. Ein Vollmodell wirkt so als Katalysator der Wettbewerbsverzerrung.

Falsche Fixierung auf „Zielgenauigkeit“

Der Beirat fixiert sich bei der Berechnung der Zuweisungen vollständig auf das Thema „Erhöhung der Zielgenauigkeit auf Versichertenebene“. Dies allein kann aber kein Parameter sein. Die höchste Zielgenauigkeit würde einen vollkommenen Istkosten-Ausgleich erzielen. Schon das zeigt, dass hier ein falscher Weg verfolgt wird.

Die Folgen:
– Wettbewerb um beste Versorgung und Innovation wird weiter eingeschränkt
– Monopoltendenzen steigen
– falsche Prioritätensetzung: Investition in Gesunderhaltung der Versicherten sinkt

Einfluss der Kassen auf Diagnosen beenden!

Für faire Wettbewerbsbedingungen unter den gesetzlichen Krankenkassen müssen die Anreize zur Einflussnahme bei den Diagnosen beseitigt werden.

Es darf nicht mehr lukrativ sein, Zeit und Geld zu investieren, um auf Diagnosen Einfluss zu nehmen!

Zuweisungsrelevante ambulante Diagnosen auf seltenere und teure Erkrankungen einzuschränken, würde den Kodieranreiz im Morbi-RSA spürbar schwächen. Einfluss genommen wird aktuell vor allem auf Diagnosen bei leichten Erkrankungen; das wäre dann nicht mehr so leicht möglich. Bei schweren Diagnosen laufen solche Bemühungen überwiegend ins Leere, da die diagnostischen Spielräume kleiner sind.

Ein Festhalten an ambulanten Diagnosen bei leichten Erkrankungen im Morbi-RSA macht aktuell diskutierte Reformschritte wirkungslos.

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